Una investigación de casi seis años descubrió que gran parte de la muerte de unas 3000 personas y la infección de otras más de 30.000 con distintos virus podrían haberse evitado.
El primer ministro británico, Rishi Sunak, presentó el lunes una contundente disculpa a las víctimas y familiares de uno de los peores fracasos sanitarios del país, después de que un demoledor informe revelara que las contaminaciones sanguíneas que mataron a 3000 personas e infectaron a otras más de 30.000 podrían haberse evitado en gran medida.
“Este es un día de vergüenza para el estado británico”, dijo Sunak a los legisladores en la Cámara de los Comunes, donde presentó una “disculpa sincera e inequívoca” por lo que calificó de fallos reiterados de los funcionarios británicos.
“Lo siento de verdad”, dijo, pocas horas después de la publicación de un informe largamente esperado que identificaba un “catálogo de fallos” a lo largo de dos décadas por parte de funcionarios gubernamentales y médicos británicos, la mayoría de ellos errores evitables que luego fueron encubiertos.
El informe de 2000 páginas es el producto de una investigación de casi seis años que el gobierno británico ordenó en 2017 tras décadas de presión de las víctimas y sus familias.
“El informe de hoy muestra un fracaso moral de décadas en el corazón de nuestra vida nacional”, dijo Sunak. “En todos los niveles, las personas y las instituciones en las que depositamos nuestra confianza fallaron de la manera más desgarradora y devastadora”.
Prometió que el gobierno pagaría una “indemnización integral” a los infectados y a sus familias, pero dijo que los detalles de esos planes se darían a conocer el martes. También prometió que el gobierno estudiaría las “amplias recomendaciones” del informe para evitar que se repitan los fallos.
El gobierno británico había acordado en 2022 distribuir a cada víctima un pago provisional de 100.000 libras, unos 127.000 dólares.
El informe independiente pone en el punto de mira al Servicio Nacional de Salud británico, identificando “fallos sistémicos, colectivos e individuales” por parte de las autoridades cuando decenas de miles de personas fueron infectadas por transfusiones de sangre contaminada o productos sanguíneos contaminados desde los años 70 hasta principios de los 90. Las autoridades de la época y los sucesivos gobiernos se negaron a reconocer esos fallos, según el informe.
“Para salvar las apariencias y ahorrar gastos, se ha ocultado gran parte de la verdad”, afirma el informe.
Según el informe, más de 26.000 personas contrajeron hepatitis C a través de transfusiones de sangre entre 1970 y 1991. Entre quienes recibieron productos sanguíneos contaminados, a unas 1250 personas se les transmitió el VIH, entre ellas unos 380 niños; otras 5000 desarrollaron una forma crónica de hepatitis C.
“Este desastre no fue un accidente”, dijo Brian Langstaff, exjuez del Tribunal Supremo que dirigió la investigación, en una conferencia de prensa en Londres abarrotada de víctimas de la contaminación y sus familias. Estos vitorearon y aplaudieron mientras ponía al descubierto lo que, según él, era una cadena de fallos atroces de funcionarios de la salud y del gobierno británico que “no antepusieron la seguridad de los pacientes”.
“La gente confió en los médicos y el gobierno para mantenerlos a salvo, y esa confianza fue traicionada”, dijo Langstaff. “El Servicio Nacional de Salud y los sucesivos gobiernos agravaron la agonía al negarse a aceptar que se había hecho mal”.
Las víctimas de la contaminación sanguínea y sus familias expresaron su alivio por las conclusiones del informe, pero también su enfado por haber tardado tanto. Algunas víctimas murieron antes de que terminara la investigación —o incluso antes de que empezara—, al igual que algunos de los funcionarios a quienes se podría haber exigido responsabilidades.
Andy Evans, un veterano activista que tenía 13 años cuando descubrió que una transfusión de sangre para su hemofilia le había contagiado el VIH, dijo que se sentía “validado y reivindicado”.
“Han cuestionado y negado lo que nos pasó durante generaciones”, dijo Evans. “Este informe pone fin a eso”.
Algunos de los fallos señalados en el informe se produjeron antes de que naciera Sunak, pero Langstaff afirmó que hasta hace poco los gobiernos habían mostrado una “actitud defensiva institucional”, restando importancia o negando los errores cometidos en el pasado, incluso cuando los pacientes infectados seguían muriendo.
En algunos casos, dijo Langstaff, los documentos fueron “deliberada e injustamente destruidos para intentar que la verdad sea más difícil de revelar”.
La investigación no estaba facultada para recomendar acciones penales, y no estaba claro de inmediato si el informe daría lugar a alguna.
“Si hay pruebas claras y hay una vía para ello, entonces es algo que obviamente el gobierno tendrá que abordar”, dijo el lunes a la radio LBC John Glen, el funcionario del gobierno británico que ha estado a cargo de los asuntos relacionados con la investigación sobre la sangre contaminada.
El escándalo tiene sus raíces en las décadas de 1970 y 1980, cuando miles de pacientes estuvieron expuestos a la sangre contaminada. Algunos necesitaron transfusiones tras accidentes, intervenciones quirúrgicas o complicaciones durante el parto.
Muchos otros eran pacientes con hemofilia, una enfermedad genética que impide que la sangre coagule correctamente. En aquella época, a muchos de ellos se les suministraba un tratamiento derivado del plasma sanguíneo llamado Factor VIII que proporcionaba la proteína que les faltaba a los pacientes hemofílicos para que su sangre coagulara.
El tratamiento se realizaba utilizando bancos de plasma de miles de donantes, lo que significaba que incluso un pequeño número de donaciones contaminadas podía contaminar toda una reserva. (Más tarde se desarrollaron proteínas sintéticas del factor de coagulación).
El Servicio Nacional de Salud importaba parte del Factor VIII de Estados Unidos, donde muchas donaciones procedían de presos o drogadictos a quienes se había pagado por donar sangre, lo que aumentaba el riesgo de contaminación con VIH o hepatitis C.
Durante años, el gobierno británico y las autoridades de la salud insistieron en que las infecciones eran involuntarias, que los pacientes recibieron la mejor atención disponible y que la detección de la hepatitis C no podría haberse realizado antes.
Sin embargo, Langstaff afirmó que las autoridades británicas ignoraron las primeras señales de advertencia ―algunas de las cuales se remontan a la década de 1940― de que las transfusiones de sangre podían transmitir enfermedades como la hepatitis. Tampoco examinaron adecuadamente a los donantes de alto riesgo, no informaron a los pacientes de los riesgos y tardaron en adoptar las nuevas pruebas que utilizaban otros países.
La Organización Mundial de la Salud ya había señalado en 1952 cómo reducir el riesgo de transmisión de la hepatitis a través de la transfusión de sangre y productos sanguíneos, por ejemplo seleccionando cuidadosamente a los donantes y evitando grandes grupos de donantes. Sin embargo, las autoridades británicas siguieron muy poco o nada de estos consejos, añadió.
El informe descubrió que las autoridades británicas no consiguieron un suministro nacional suficiente de concentrados de Factor VIII a partir del plasma de donantes del Reino Unido y, en 1973, autorizaron la importación de productos sanguíneos de Estados Unidos y de Austria, a pesar de que esos tratamientos “se consideraban menos seguros que los tratamientos nacionales actuales para los trastornos hemorrágicos”.
En algunos casos, incluso se utilizó a las víctimas en ensayos médicos sin su consentimiento. En otros, se retrasaron u ocultaron diagnósticos, lo que llevó a los pacientes a contagiar a sus parejas sin saberlo.
El grupo de investigación ―compuesto por profesionales del derecho, investigadores y funcionarios públicos― escuchó a personas contagiadas y a sus familiares y seres queridos, expertos médicos y en ética, funcionarios públicos y políticos.
Las víctimas y sus familiares habían considerado insuficientes las anteriores investigaciones y ofertas de indemnización. En 2009, un informe independiente concluyó que la tragedia podría haberse evitado si se hubieran suspendido las importaciones de sangre de Estados Unidos, pero no llegó a culpar a médicos ni empresas concretas, y no se llamó a declarar a ningún funcionario del Departamento de Salud.
En 2015, una investigación en Escocia dio lugar a una disculpa de David Cameron, entonces primer ministro, pero la investigación fue considerada insatisfactoria por las víctimas y sus familias porque no pudo llamar a testigos fuera de Escocia.
Otros países, como Estados Unidos y Japón, se han enfrentado a escándalos similares.
En Francia, varios altos funcionarios de salud fueron condenados en 1992 por distribuir sangre contaminada, y el entonces ministro de Salud fue condenado en 1999 por negligencia. Pero no fue castigado, y otros dos altos funcionarios, entre ellos Laurent Fabius, entonces primer ministro, fueron absueltos.