Existe una crisis de racionalidad porque las OSN enfrentan cotidianamente la “judicialización” de la cobertura, que las obliga a cubrir prestaciones de alto costo no incluidas en el Programa Médico Obligatorio. De no tomarse medidas, estos fallos llegarán a desequilibrar las finanzas aun de la obra social más prolija.
La crisis de las obras sociales se acentúa a medida que pasa el tiempo, con grave perjuicio para los afiliados, que ven restringidas cada vez más sus posibilidades de acceso a una salud de calidad y sus derechos a la libre elección de prestadores y de especialistas en cualquier rama de la asistencia médica. Trabajadores, empleados y monotributistas que pagan de su bolsillo cuotas cada vez más onerosas, no reciben una contraprestación equivalente al nivel de sus aportes.
Esta crisis forma parte de la pauperización creciente de la clase media, que la aleja de los estándares tradicionales en materia de poder adquisitivo y de beneficios sociales que tradicionalmente la acompañaron. Entonces ante una situación de riesgo en el área de salud, espera que alguien cubra sus necesidades (por las que, dicho sea de paso, paga). Será el Estado, será la obra social, será por las buenas, será por la vía judicial si es necesario. A veces esta última opción genera disyuntivas morales, porque el enfermo no puede pagar… pero la obra social tampoco; entonces el fallo tendrá un toque de injusticia, cualquiera que sea, y así lo viven los involucrados. Al respecto conversamos con Jorge Frías, director de la obra social OSPesca.
Noticias & Protagonistas: ¿Qué es lo que pasa en su obra social como consecuencia de las disposiciones del juez Jiménez?
Jorge Frías: No es fácil mi situación como dirigente, porque estoy obligado a atender las dolencias de los afiliados y tenemos todos la vocación por querer cumplir; nos sentimos muy mal cuando no tenemos respuestas para darles. Pero lo que digo desde hace más de un año es que hay algunos que no comprenden las verdaderas obligaciones de una obra social, y entonces recurren a la asesoría facilista de abogados que usan los amparos como herramienta para conseguir resultados ágiles.
N&P: ¿Soluciones que ustedes no están en condiciones de brindar?
JF: Claro, ese es el problema. No tienen en cuenta que las obras sociales están debilitadas por falta de devolución de fondos de la Administración de Programas Especiales, dinero que debería cubrir lo que está por fuera del Plan Médico Obligatorio. Con amparos y el apoyo de jueces que quieren mostrarse “solidarios y afectivos”, no miran la sobrecarga que les aplican a las obras sociales obligándolas a atenciones muy costosas, fallando siempre en nuestra contra.
N&P: ¿Esto les viene pasando con un juez en particular?
JF: Sí, con el juez Pablo Jiménez con quien vivimos tres o cuatro experiencias previas, y ya no podemos seguir a este ritmo. Por eso lo pusimos en conocimiento de la comunidad, e hicimos un llamado a todas las obras sociales que sufren el mismo problema, para actuar en consenso. A nosotros, el Gobierno nacional nos debe cerca de los dos millones de pesos en reintegros, pero en dos años no vimos nada de ese dinero; y si los jueces se ponen a hacer caridad, estamos arruinados. No digo que el afiliado no merezca atención, jamás lo haría, pero deben entender que se puede brindar sólo lo que dictamina la Superintendencia de Salud.
N&P: ¿Los amparos cruzan esa barrera?
JF: Exacto. Si recurren a ese mecanismo es porque lo que solicitan no está en los parámetros, y si se lo conceden, se provoca el desborde, la perforación institucional, incluso se viola el plan médico obligatorio. No lo podemos soportar. Es importante decir que a la crisis de la pesca se suma la cesación de pagos de los empresarios, cheques diferidos, todo esto genera dificultades ante los costos en salud, que son enormes.
N&P: ¿Por qué ustedes plantean un recurso “de queja y de atentado”? Parece una escala importante para aplicarle a un magistrado…
JF: Es lo que me instruyen los asesores letrados. Traducido sería que el afiliado presenta el amparo, nosotros apelamos, y el juez concede el pedido. Lo hace con efecto devolutivo, es decir, nos reconoce el derecho de peticionar al Estado, pero la sentencia obliga a que cumplamos nosotros primero, sin ninguna seguridad del retorno. Nosotros decimos que ese encuadre no es correcto, porque nos hace excedernos de lo reglamentado por la Superintendencia de Salud. Eso está escrito, no es un capricho personal.
N&P: Por lo que usted plantea el riesgo es pagar el servicio pero después no recibir la compensación…
JF: Efectivamente, y eso el juez lo sabe; por eso decimos que es injusto que siempre falle en nuestra contra, porque llega un momento en que no podemos afrontarlo más. Hace poco tuvimos un caso de un joven de 22 años, discapacitado, a cargo de su abuela que lo hacía atender por PAMI. La señora fallece, entonces la esposa del joven que trabaja en el puerto pide vía amparo una curatela, y que la obra social pesquera se haga cargo. Eso es irregular.
N&P: Es decir, sale de la cobertura de PAMI y pretende entrar en la suya…
JF: Sí, la mujer del joven es la que pide que lo incluyamos como discapacitado. Al plantearle que según las normas vigentes no es posible porque debería seguir con la mutual que depende del PAMI, responde que eso implica muchos problemas e inseguridades que se eliminan pudiendo ingresar en nuestra cobertura. Seguro que es así, pero por un lado no podemos transgredir lo escrito, más allá del ardid jurídico para escapar del problema por la vía judicial. Por otro lado es seguir sumando costos en arcas que están colapsadas y no por mal manejo.
N&P: Ustedes dicen que el Dr. Jiménez, juez federal que apunta a camarista, los condenó a atender la cirugía de un capitán que no era afiliado, y que los condenó a un tratamiento experimental con bótox, ¿es así?
JF: Sí. El paciente estaba haciendo aportes a otra obra social, pero cuando necesitó atenderse, pidió al juez vía amparo hacerlo en la nuestra, y Jiménez le falló a favor. Con respecto del bótox, quiero aclarar que no se cuestiona la dolencia, sino el mecanismo. Como presidente de la mutual quisiera darle el 100% de la mejor cobertura a todos, pero sin fondos no es posible.