Trump desvela por fin su plan para revocar el ACA: se retira la obligatoriedad de estar asegurado, pieza central de la ley de Obama, pero muchas otras medidas se mantienen.
La “revocación y sustitución” del Obamacare ya está en marcha. Y California es el estado que más tiene que perder con las nuevas medidas, que Donald Trump espera aprobar lo más rápido posible. Mientras la nueva “American Health Care Act” se debate en dos comités del Congreso, los expertos advierten de que, aunque mantiene importantes avances del “Affordable Care Act” de Barack Obama, los tres aspectos fundamentales que cambian podrían dejar sin cobertura a millones de californianos.
En California, el “Affordable Care Act” se puso en marcha a través de Covered California. Una web que aglutina todas las compañías de seguros, el “mercado único” (insurance exchange), ofrece a todos aquellos que no tienen cobertura sanitaria a través de un empleador (y que es todavía una minoría de la fuerza laboral) la posibilidad de comparar precios y coberturas y un equipo de expertos da asesoramiento telefónico sobre sus mejores opciones.
Covered California se ha usado como ejemplo del éxito del “Affordable Care Act” (ACA): 1,3 millones de californianos han contratado su seguro de salud a través del mercado único, que ha conseguido rebajar el porcentaje de californianos sin cobertura médica de un 17% en 2013 a un 7,4% en 2016. Como explica James Scullary, portavoz de este organismo, “California ha conseguido crear la base de clientes más “saludable” del país y el mercado de salud más grande”, con la mayoría de aseguradoras incluidas. Los precios, mientras tanto, han aumentado un 13,2%. Todavía hay mejoras pendientes, admite Scullary: “Es necesario seguir pensando en formas innovadoras de rebajar nuestro coste sanitario, y es lo que busca el ACA en el largo plazo: premiar la calidad frente a la cantidad, dar más poder al paciente”, explica, pero añade: “El ACA ha sido la reforma más ambiciosa en los últimos 50 años”.
Californianos que se han asegurado durante los dos últimos años a través de Covered California nos cuentan en qué cambió su situación y cómo les puede afectar la nueva ley de la Administración Trump.
Mandato individual
La parte más importante de la ley era la que obligaba a todo individuo a tener un seguro médico, el “mandato individual”, y penalizaba económicamente al que no lo hiciera. Esta medida desaparece con el nuevo plan de la Administración Trump. La idea era que, obligando a personas jóvenes y sanas a asegurarse, es decir aumentando el número de clientes que presuntamente supondrían menos gastos, las aseguradoras compensarían por otra serie de obligaciones que el Obamacare les impone.
El mandato individual afectó directamente, por ejemplo, a Elizabeth Castañeda. Esta profesora de guardería, de 24 años, llevaba sin cobertura médica desde que salió del plan de su madre a los 22 (el ACA aumentó el número de años en que los jóvenes pueden permanecer en el plan de sus padres hasta los 26, algo que la nueva propuesta republicana también mantiene, pero para Elizabeth el plan de su madre era demasiado caro).
“Tenía que pagar mis estudios, tengo un coche, pago la hipoteca de una casa con mi madre; tengo muchísimos gastos mensuales y no podía pensar en otro gasto más. El año pasado me penalizaron por primera vez por no tener cobertura”, explica, “así que me resigné y contraté un plan del mercado de salud de Covered California”. Ahora no puede creer que haya tardado tanto en hacerlo. “No sé por qué no lo he hecho antes. He ido a revisarme todo. Me he puesto aparato en los dientes; no había ido al dentista desde los 18 años. Si me duele la espalda, puedo ir a un médico a que me ayude”.
Por estar en una de las franjas salariales más bajas (cobra por horas, a 15 dólares la hora), ella paga 58$ al mes con un deducible de “menos de 200 dólares” (es decir, lo que ella tiene que pagar de cada tratamiento o prueba, antes de que el seguro se haga cargo). “Me preocupa mucho que retiren el ACA, que de pronto me toque pagar más, o pierda esta cobertura. Ahora que la tengo me doy cuenta de lo necesaria que es”.
Al retirar tanto el mandato individual como el mandato empresarial (el que obliga a empresarios con un determinado número de empleados a ofrecer cobertura médica), se pierde una de las principales “compensaciones” que tenían las aseguradoras por las limitaciones establecidas por el ACA. Es decir: a cambio de obligar a las aseguradoras a aceptar a todos los pacientes independientemente de su estado de salud, o de prohibir que a los pacientes de determinada edad se les deje de cubrir, las aseguradoras compensarían con una base de clientes sanos y jóvenes.
Enfermedades previas
Para la familia formada por Heidi Schwindt y Mark Lipski, con una hija de 6 años, el ACA les permitió trabajar menos horas y optar por ser autónomos en lugar de contratados. “Gracias a la posibilidad de contratar un seguro médico por mi cuenta, pude elegir una jornada laboral de menos horas semanales y pasar más tiempo con mi hija. Antes del ACA, si trabajaba menos horas perdía la cobertura médica, y ningún seguro me aceptaba de manera privada por mis condiciones preexistentes. Antes del ACA, las compañías aseguradoras podían rechazarte como cliente si tenías una enfermedad previa”. En el caso de Heidi, se trató de un cáncer linfático muy poco corriente del que ya se ha recuperado; pero incluso para su marido, simplemente por tener reflujos estomacales o asma, era imposible encontrar un seguro trabajado como autónomo. No es que fuera caro. Es que no les aseguraban.
“La posibilidad de entrar en el mercado único, de elegir una cobertura a nuestra medida, y de ser independientes en nuestro gremio (ambos trabajan en el diseño gráfico) nos ha cambiado la vida. Podemos trabajar menos horas o dejar un trabajo que no nos gusta y ser freelance, y no perder la cobertura sanitaria”, aseguran.
Su seguro está muy lejos de ser barato, puesto que se sitúan en una franja salarial media-alta y prefieren tener cobertura PPO (la que te permite elegir médico y especialista): pagan 600 al mes y un deducible de 2.000 dólares. “No acudimos a Covered California para pagar menos, sino por las facilidades que te dan a la hora de entender a qué puedes acceder y qué plan puede ser mejor para ti. Intentar hablar directamente con las aseguradoras es una pesadilla”, explica Lipski. “La cuestión de la cobertura médica es un continuo dolor de cabeza para cualquier estadounidense que no es asalariado en una compañía grande; incluso, estando a sueldo de una compañía, los planes que te ofrecen para cubrir al resto de tu familia son carísimos. No entiendo por qué la gente achaca la subida de precios a Obamacare. Los precios siempre han subido, año tras año. Son las aseguradoras, no el Obamacare”.
La nueva propuesta de Trump mantiene esta importante medida del Obamacare, que obliga a las compañías a asegurar a pesar de que existan enfermedades previas.
Máximo de gasto por paciente
Para Lara Thurber, ama de casa con dos hijos pequeños, el ACA estaba lejos de ser perfecto, pero era un camino en la dirección adecuada. “Pone límites a las aseguradoras que son imprescindibles. Tal y como está nuestro sistema organizado, es prácticamente imposible, hoy por hoy, no contar con ellas”. Incluso aunque su puesta en marcha fue un problema para su economía familiar, puesto que el plan que su marido tiene a través de su trabajo ha subido de precio y ha empeorado en prestaciones (“Yo creo que usaron el Obamacare como excusa para subir los precios”, considera), Lara apoya el ACA por una cuestión “de principios”.
Para ella, una de las medidas más importantes que trajo fue el fin del “máximo vital” (lifetime maximum) que las aseguradoras aplicaban en pacientes mayores. “Mi madre enfermó de cáncer, y su aseguradora decidió que la dejaban de cubrir a partir del millón de dólares. Te puedes imaginar que un tratamiento de cáncer vale mucho más que eso. Eso estaba permitido antes, se sacaban de la manga este “máximo de tiempo” que te habían cubierto, y no tenías ninguna protección. Es una de las partes más importantes del Obamacare”. La nueva propuesta lo mantiene.
Al igual que para el matrimonio Schwindt-Lipski, para Lara y su marido es una tranquilidad saber que, de perder este último su trabajo, siempre podría trabajar como freelance y pagar un plan privado, cosa que antes no habría sido posible con sus “enfermedades preexistentes”. “Antes del ACA uno vivía en lo que llamamos “esposas de oro”; atado a un trabajo determinado por su cobertura sanitaria”, explica Lara. “Ahora, al menos, si mi marido pierde su trabajo tenemos la opción de seguir teniendo cobertura, aunque tengamos que pagar por ella”.
La expansión de MEDICAID
El ACA ha ampliado los límites que hacen a una persona elegible para recibir esta cobertura, y todo ciudadano que gane menos 16.243 dólares al año (22.000 si es una pareja y 33.000 si es una familia de cuatro, el 138% del umbral de pobreza) puede acceder a este servicio.
En California, Medicaid, el plan de cobertura para personas con pocos recursos se llama Medical. Con Obamacare, los números superaron incluso las expectativas más optimistas: desde 2014, cuando el ACA empezó a implementarse, ha aumentado en 4 millones de personas, hasta cubrir a 12,7 millones de habitantes. Es decir, una tercio de toda la población de California. Su coste, naturalmente, ha subido también, hasta los 91.000 millones de dólares, que cubre en parte el Gobierno federal (en 2012 el presupuesto era de casi 60.000 millones).
El plan ahora propuesto por los republicanos mantiene las previsiones presupuestarias para esta partida hasta 2020, pero a partir de entonces, se impondrán límites de subsidio federal por paciente.
La nueva legislación también cancela los subsidios para gastos médicos (los llamados “out of pocket”) que el ACA había puesto en marcha a través de un sistema de desgravación fiscal para personas con menos nivel adquisitivo, y modifica las ayudas financieras para pagar las primas mensuales, que bajo el ACA dependían del salario, y ahora pasan a depender del salario y la edad de los pacientes: a más edad, más ayuda económica. Por último, la nueva legislación eleva hasta cinco veces los límites a la subida de las primas para pacientes de más edad, que el Obamacare situaba en tres veces el precio para clientes jóvenes.