La reciente puesta en marcha del nuevo nomenclador constituye el punto de partida de un intento por minimizar el impacto de los reclamos legales y otros inconvenientes generados por los temidos “trámites de excepción”.
En una región como la nuestra donde más de la mitad de los empleados tiene a IOMA por obra social, los “trámites de excepción” son una circunstancia que a muchos les ha tocado sufrir. Suele tomarle meses a los afiliados conseguir que la obra social les apruebe prácticas indicadas por sus médicos pero que no están en el nomenclador. El problema es que, con un nomenclador de 1958, en los últimos años eran cada vez más las prácticas habituales que no estaban contempladas en él.
Más allá del engorro de reunir documentación, llenar formularios e ir varias veces a la obra social, los tiempos que tardan en resolverse los trámites de excepción atentan muchas veces contra las posibilidades de ese afiliado de resolver un padecimiento o recuperar su salud. De ahí que en los últimos años muchos de ellos terminaban recurriendo a la Justicia para que IOMA les garantizara el acceso a sus tratamientos, una alternativa que suele derivar en mayores costos para la obra social.
Pero el atraso de un nomenclador que no incluía cientos de prácticas hoy habituales (desde una operación de ligamentos cruzados hasta una tomografía) no sólo perjudicaba a los afiliados y a la obra social. También los médicos se veían afectados porque se les hacía muy difícil cobrarle a IOMA esas prácticas no reconocidas como habituales. Y muchos terminaban recurriendo a artimañas administrativas que, aunque convalidas por la costumbre, podían ser cuestionables desde el punto de vista legal.
En suma, el atraso del nomenclador de IOMA había terminado por convertirse en un trastorno tanto para la obra social como para los pacientes y prestadores del sistema de salud. Pero lo cierto es que aun cuando esto se venía viendo desde hace más de una década, todos los reclamos de los médicos para resolver el problema quedaban nada. Fue recién hace unos días, tras varios meses de trabajo, que la Agremiación Médica, la CEMIBO y más de treinta sociedades científicas llegaron finalmente a un acuerdo con la obra social de la Provincia para actualizar finalmente el nomenclador. Todos esperan que su reciente puesta en marcha tenga fuertes efectos sobre el sistema de salud a nivel local.
OBSTÁCULOS A DEJAR ATRÁS
Al contar cómo lograron un acuerdo inédito con IOMA para actualizar el nomenclador, algunos de sus impulsores reconocen las tremendas complicaciones que generaba el clasificador anterior y las expectativas de que esos obstáculos ahora queden finalmente atrás.
“Con el nomenclador viejo gran parte del tiempo de atención en consultorio se nos iba a los médicos haciendo papeles para que IOMA no rechazara las prácticas y explicándole al paciente cómo hacer el trámite en lugar de cómo cuidarse. Esto ahora no va ocurrir porque ya no va a ser necesario hacer figurar prácticas por otras que presentan cierta similitud”, explica Eduardo Martiarena, el presidente de CEMIBO, quien señal además el riesgo que esas tergiversaciones implicaban para los médicos frente un eventual reclamo legal.
Pero además de una sobrecarga burocrática para los médicos, la desactualización del nomenclador “producía sobre todo un impacto negativo sobre su salud de los pacientes. Los tres o cuatro meses que tardaban en salir los trámites de excepción hacían que se perdieran a veces valiosas oportunidades terapéuticas”, asegura Luciana Brividoro, presidenta de la Sociedad de Neurocirugía, al contar que muchos afiliados terminaban en estos casos accionando contra la obra social.
“La judicialización es uno de los factores que vuelve más ineficiente a un sistema de salud”
Y “la judicialización –señala Martiarena- es uno de los factores que vuelve más ineficiente a un sistema de salud”. Y es que “la Justicia, que en estos casos falla casi siempre a favor de los afiliados, termina muchas veces imponiendo medidas que no sólo resultan más caras de lo necesario sino que además le agregan a la obra social el costo de la judicialización”.
MAS ALLÁ DEL NOMENCLADOR
Es así que si bien actualizar el nomenclador implicaba incorporar prácticas y aparatología que en principio agregarían costos a IOMA, el trabajo de documentación realizado durante por las sociedades científicas contribuyó a que las autoridades de la obra social consideran que esas nuevas alternativas podrían reducir tiempos de internación y evitar costosos procesos judiciales compensando de ese modo la ecuación.
“Más de treinta sociedades científicas de la Región trabajaron durante meses para mostrarle a IOMA cómo hacer mucho más eficiente su nomenclador. Y tan valioso como eso fue que las autoridades de la obra social reconocieran cada una des las prácticas que éstas le plantearon que era necesario incorporar”, dice Roberto Peláez, secretario de la Asociación Platense de Ortopedia y Traumatología.
Con todo, la actualización del nomenclador habría sido el primer paso de un trabajo conjunto que aspira a ir más allá. “Ahora las sociedades estamos trabajando para ofrecerle a IOMA guías de prácticas clínicas basadas en evidencias científicas para reducir el margen de conflictividad”, cuenta Pelaez.
Como explica el presidente de la Agremiación Médica Platense, Jorge Varallo, el propósito de esas guías que indican el tratamiento recomendado para cada caso es “darle tanto los auditores como a los jueces un herramienta científica para basar sus decisiones cuando se presenta algún reclamo y de ese modo evitar que se adopten soluciones no solo cuestionables sino que tornan menos eficiente el sistema de salud”.
“Esperamos que al lograr una administración más eficiente de IOMA mejore nuestra participación”
HACIA UNA REDISTRIBUCIÓN
Aunque tanto la actualización del nomenclador como las guías de prácticas clínicas apuntan a hacer más eficiente el gasto de IOMA y mejorar la calidad de atención, en las entidades médicas reconocen sus expectativas de que esa mayor eficiencia se traduzca también en una mejora de “la porción de la torta” que recibe hoy su sector.
“A lo largo de las últimas décadas los honorarios que recibimos los médicos por parte de IOMA se han venido reduciendo significativamente y la explicación que nos dieron administraciones anteriores fue que tenían otros gastos que afrontar. Por eso esperamos que al lograr una administración más eficiente mejore nuestra participación”, cuenta Martiarena, quien aclara que “esto no significa que el nuevo nomenclador incluya aumentos de por sí”.
“La realidad –dice- es que ni IOMA ni las entidades que estuvimos trabajando en esto sabemos cuánto va a salir financiar el nuevo nomenclador porque es muy diferente del anterior. Y eso habla del marco de confianza que logramos construir con la obra social, un marco inédito que va a permitir ir ajustando su funcionamiento con revisiones trimestrales. Recién ahí vamos a tener la posibilidad de evaluar cuánto se pudo recuperar del sistema y ver cuánto sale cada práctica para mejorar nuestra participación”.
Por lo pronto, a casi dos semanas de presentado el acuerdo, tanto la Agremiación Médica Platense como CEMIBO esperan que los organismos de la Constitución no demoren su validación.